O código dizia exatamente o que tinha acontecido
No ano passado eu fazia análise de recurso de glosa para um cirurgião cardiovascular. Não havia sistema ainda, então eu trabalhava do jeito mais braçal possível, e ao contrário: começava pelo extrato de pagamento, ia até o RGO, e do RGO voltava até a autorização.
Num desses extratos, um procedimento inteiro tinha sido negado. Seis códigos coerentes entre si, todos glosados, todos pelo mesmo motivo: 1701 — cobrança fora do prazo.
Esse código não deixa margem para interpretação. Ele não diz que a indicação era frágil, nem que faltou documento, nem que a via estava errada. Ele diz que a conta chegou tarde.
Era uma revascularização do miocárdio, feita numa madrugada de sábado, em caráter de emergência. Seis meses antes.
Por que o médico não tinha como saber
Com o RGO na mão consegui identificar em qual hospital a cirurgia tinha sido realizada. E é aqui que a coisa fica interessante, porque entra uma regra do sistema que quase nenhum cirurgião conhece em detalhe.
Em procedimentos de urgência e emergência, quem faz o fluxo de autorização não é o médico. É o hospital.
O hospital entra na operadora como prestador solicitante — na prática, ocupando o lugar que numa cirurgia eletiva seria do consultório. Ele solicita em nome do médico. E cobra em nome do médico.
Isso cria uma assimetria que ninguém desenhou de propósito, mas que está lá: se um código do médico for negado, quem perde é o médico, não o hospital. O interesse de quem opera o processo não é o mesmo interesse de quem depende do resultado dele.
Existe ainda uma segunda camada, e essa é contratual. Entre operadora e hospital há um prazo para postar a conta — o prazo varia de operadora para operadora, e o contrato prevê as penalidades. Já vi contrato em que o desconto por atraso chega à conta inteira.
Ou seja: existe um relógio correndo, ele não é do médico, o médico não o vê, e é o médico que paga quando ele estoura.
Quando liguei para o faturamento do hospital, a confirmação veio: a conta tinha sido postada fora do prazo. E o cirurgião não sabia de nada disso. Nem que a conta estava atrasada, nem que tinha sido glosada, nem o que fazer a respeito.
Como era operadora em que ele é cooperado, o caminho do recurso passou pelo sistema e, para o pedido de exceção, pela diretoria da cooperativa. Ele recebeu. Somando cirurgião e auxiliares, eram doze mil reais em honorários.
O segundo caso não tinha código nenhum
Depois disso, passamos a revisar extratos antigos — não por desconfiança, mas para aprender o padrão. Íamos batendo os extratos contra a agenda, procedimento por procedimento.
Foi assim que apareceu uma TAVI de mais de doze meses antes que não constava em extrato nenhum.
Não estava glosada. Não estava pendente. Não estava em análise. Simplesmente não existia.
Mesma operadora, mesmo mecanismo: até aquele momento o hospital não tinha cobrado.
E aqui está a diferença que dá título a este texto. O primeiro caso teve uma glosa — feia, de valor cheio, mas registrada. Ela tinha código, tinha data, tinha um motivo escrito. Por isso foi possível puxar o fio, achar o hospital, entender o que houve e recorrer.
O segundo não teve glosa nenhuma. E foi exatamente por isso que ficou doze meses invisível.
Não era só o cirurgião
Quando fomos atrás da revascularização, apareceu mais gente. O anestesista também não tinha recebido — e também não sabia.
Ele não era um profissional trabalhando sozinho. Estava numa equipe organizada, com processo próprio e gente cuidando do faturamento. E ainda assim a conta não tinha sido notada.
Isso me marcou mais do que o resto, e é o motivo pelo qual acho que vale contar esta história. Não é falta de esforço, nem de gente, nem de organização. Equipe estruturada não produz visibilidade automaticamente, porque o processo inteiro está montado para conferir o que entrou. Ninguém tem a tarefa de procurar o que não entrou — e é difícil sentir falta de uma linha que nunca existiu.
Na TAVI aconteceu o mesmo, com mais um. Além do anestesista, o hemodinamicista também estava sem receber, e também não sabia. Havia proximidade, conseguimos avisá-lo, e o valor dele foi revertido junto.
As duas contas do cirurgião foram recuperadas. O anestesista da revascularização eu apenas avisei — era um amigo, ele agradeceu, e até onde eu sei parou por aí.
É o que costuma acontecer, e é a parte que quase ninguém enxerga: um procedimento que não é faturado não deixa de pagar uma pessoa. Deixa de pagar a equipe inteira. Cirurgião, auxiliares, anestesista, e quem mais tiver participado. E cada um deles, do seu lado, com a mesma sensação de que estava tudo normal.
O demonstrativo é honesto sobre o que entrou, e mudo sobre o que não entrou
Demonstrativo de análise é um documento de prestação de contas, e nesse papel ele é bastante fiel. Mostra o que a operadora processou, o que liberou, o que cortou e por qual código.
Mas ele só fala do que entrou.
Uma conta que nunca foi faturada não aparece como pendente, nem como glosada. Não aparece de forma alguma. E um extrato sem glosa é lido, com toda naturalidade, como um mês tranquilo.
O silêncio do demonstrativo não é um atestado de que está tudo certo. É só silêncio.
O intervalo em que três coisas parecem iguais
Entre a cirurgia realizada e o dinheiro na conta existe um intervalo em que três situações completamente diferentes têm exatamente a mesma aparência:
- o que ainda não foi faturado, dentro do prazo normal
- o que foi faturado e está a caminho do pagamento
- o que nunca foi faturado, e a essa altura talvez já esteja fora do prazo
Do lado de fora, as três parecem a mesma coisa: nada chegou ainda. É por isso que a terceira sobrevive tanto tempo — ela se esconde atrás das outras duas, que são normais.
A TAVI passou doze meses parecendo normal.
Por que ninguém confere isso na mão
A resposta honesta não é preguiça. É volume.
Em três demonstrativos de um único prestador, num intervalo de poucos meses, é comum passar de oitocentas linhas, distribuídas por centenas de guias e centenas de beneficiários. Conferir de verdade significa cruzar cada guia paga com o pedido que a originou — e depois, o que é mais difícil, procurar os pedidos que não têm guia nenhuma. Que são justamente os que interessam.
Eu fiz isso à mão, do extrato para trás, e funcionou. Mas funciona uma vez, por desconfiança. Não funciona toda semana.
O que sobra, no dia a dia, é a planilha. E a planilha registra o que alguém digitou. Se um procedimento não foi lançado, ele não existe ali — e a planilha não sabe que não sabe.
A pergunta melhor
Quase todo cirurgião pergunta, no fim do mês: "teve glosa?"
Se não teve, o assunto morre.
Essa pergunta olha para o que a operadora recusou. É uma pergunta legítima, mas ela cobre só uma das formas de o dinheiro não chegar — e, pelos dois casos acima, nem a mais perigosa.
A pergunta que fecha a conta é outra:
"Do que eu operei, quanto já voltou?"
Ela é mais difícil de responder, porque exige as duas pontas na mesma tela: o que foi pedido e o que foi pago. Mas é a única que enxerga o procedimento que nunca virou conta.
Se você não fizer mais nada depois de ler isto, faça esta conta uma vez. Pegue as cirurgias que você realizou nos últimos seis meses e tente localizar cada uma num extrato de pagamento. Não é para achar culpado. É para descobrir se você consegue responder.