A fila de toda semana
Antes da AutorizaMed, atuei como auditor médico em operadora de saúde e em hospital.
Na operadora, eu coordenava a auditoria. Toda semana, chegava até mim uma fila de pedidos de cirurgia cancelados. Eram centenas.
A maioria tinha a mesma história. Faltava uma informação no pedido. A operadora registrava a pendência e esperava a resposta do médico. O prazo corria. No fim dele, o pedido era cancelado.
A medicina daqueles pedidos estava certa. A indicação existia. O paciente precisava da cirurgia. O pedido parou numa pergunta que ficou sem resposta.
No hospital, onde existem mais recursos de gestão, eu via o mesmo. Pedidos sem dados eram cancelados ou negados.
Quem reclamava primeiro
Depois da fila, vinha a ouvidoria.
O paciente procurava a operadora para saber por que a cirurgia continuava parada. Como coordenador, eu respondia essas reclamações.
Repare na ordem dos acontecimentos. Quem descobria o cancelamento primeiro era o paciente. Muitas vezes, o consultório ficava sabendo por ele.
A trilha ao contrário
Responder a ouvidoria resolvia um caso. Eu queria entender por que aquela reclamação tinha nascido.
Então eu fazia o caminho de trás para a frente: da reclamação para o pedido, do pedido para o cirurgião.
No fim da trilha, quase sempre estava o pedido. Às vezes faltava um documento. Às vezes ele estava bem feito, mas com dados insuficientes para uma análise conclusiva.
A linguagem da regra
Os pedidos que eu mais via voltar eram de procedimentos com Diretriz de Utilização, a DUT. É a regra da ANS que define em que situação a cobertura vale. Ela é nacional e vale para todas as operadoras.
A DUT funciona como uma frase. Quando falta uma palavra, a frase fica incompleta.
Três padrões apareciam com frequência.
Estimulação medular para dor crônica. A regra pede relatório do médico e da fisioterapia mostrando seis meses contínuos de tratamento com remédio e fisioterapia, sem resposta. O pedido podia ter todo o resto. Sem o relatório da fisioterapia, ficava fora da regra.
Rizotomia. A cobrança é por segmento, e a regra avalia o que existe em cada um, como cirurgia prévia ou hérnia. O pedido precisa dizer o nível.
Reconstrução mamária depois do câncer. A lei garante a cobertura. Para comprovar o câncer e a mastectomia, bastava qualquer laudo, relatório médico ou exame. Muitas vezes, quem fazia a mastectomia e quem fazia a reconstrução eram médicos diferentes. A reconstrução geralmente ficava com um cirurgião plástico. A história clínica ficava com o primeiro médico. O pedido saía do segundo, sem ela. E assim ele parecia o pedido de uma prótese estética.
O auditor lê o que está escrito. O pedido precisa contar a história clínica inteira, na mesma linguagem da regra.
Onde a pergunta fica esperando
A pendência chega por um portal, um e-mail ou um sistema da operadora. Cada operadora tem o seu caminho.
O consultório acompanha dezenas de pacientes ao mesmo tempo. A pergunta fica esperando no canal por onde chegou.
Do lado da operadora, a fila é uma lista com nome, data e prazo. Do lado do consultório, ela fica espalhada em canais diferentes. Esse desenho foi se formando com o tempo, e ninguém o escolheu.
A informação está disponível para os dois lados. Só a operadora a vê estruturada.
Poucas causas
Quando juntei os casos, apareceu um padrão. Poucas ações no pedido resolviam a maioria dos cancelamentos.
Mais tarde, Goldratt me ajudou a entender o porquê: por trás de muitos sintomas, existem poucas causas. A fila, a ouvidoria e a cirurgia remarcada eram sintomas. A causa estava na origem: o pedido, e a pergunta que ficava sem dono depois que ele saía.
A conta que você pode fazer hoje
Separe os pedidos dos últimos três meses que voltaram com pendência ou foram cancelados.
Ao lado de cada um, anote três coisas: o dia em que a pendência chegou, o dia em que ela foi respondida e quem ficou sabendo primeiro, o consultório ou o paciente.
Olhe a última coluna. Cada "paciente" ali é um pedido que você soube depois de quem mais esperava por ele.
De onde nasceu a AutorizaMed
Foi dessa fila que nasceu a AutorizaMed. A pergunta que eu fazia na auditoria continua a mesma: o que precisa acontecer para este pedido virar cirurgia?
